„Rewolucja” czy „przełom” to sformułowania padające nader często w trakcie oficjalnych premier kolejnych generacji smartphone’ów, modeli samochodów czy obuwia sportowego. Nie inaczej było w trakcie wprowadzania na rynek medyczny nieinwazyjnych badań prenatalnych (NIPT- Non-Invasive Prenatal Testing), które miały być początkiem nowej ery w diagnostyce prenatalnej.

Dr n. med. Michał Lipa I Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Obecnie mija ćwierć wieku od pierwszej publikacji traktującej o obecności małych fragmentów DNA pochodzenia płodowego we krwi ciężarnej i ponad 10 lat doświadczeń wykorzystywania tych testów w praktyce klinicznej. Wydaje się, że dekada we współczesnej medycynie to wieczność, dlatego po euforii związanej z nową technologią nadszedł czas, aby zweryfikować czy złożone obietnice były prawdziwe i jak testy NIPT wpłynęły na oblicze medycyny matczyno- płodowej.

Aby zrozumieć jak to możliwe, że wykonując pozornie „zwykłe” badanie krwi możemy otrzymać bardzo dokładne informacje na temat materiału genetycznego płodu należy na chwilę cofnąć się do podstaw embriologii. Łożysko jest narządem matczyno- płodowym powstającym z połączenia błon płodowych (kosmówki) i błony śluzowej macicy (doczesnej). Materiał genetyczny zawarty w łożysku jest z reguły zgodny z materiałem obecnym w komórkach płodu. Komórki łożyska mimo tego, że są jednymi z najszybciej dzielących się w przyrodzie jednocześnie podlegają apoptozie (czyli obumieraniu). Rozpadając się, uwalniają swoją zawartość (w tym materiał genetyczny), która trafia do krwioobiegu matki. Warto podkreślić, że nie są to całe nici DNA, a jedynie ich fragmenty, pozbawione błony komórkowej, stąd nazwa- wolne płodowe DNA (cffDNA- cell free fetal DNA). Mając do dyspozycji nowoczesne laboratoria genetyczne możemy wyizolować te drobne fragmenty DNA pochodzenia łożyskowego, ponadto odróżnić je od DNA uwolnionego z innych tkanek w organizmie ciężarnej i w ilościowy sposób ocenić materiał genetyczny płodu pod kątem najczęstszych (ale nie wszystkich!) wad genetycznych. Gwarantem wiarygodności testów jest odpowiedni czas wykonania- od 10 tygodnia ciąży oraz odpowiednio wysoka frakcja cffDNA (przynajmniej 4%).

Podstawowa matematyka podpowiada, że skoro dysponujemy testami NIPT dokładniejszymi od „testu PAPP-A” to naturalnym jest, że przychodzi na myśl pytanie czy nie powinniśmy nimi jego zastąpić? (odpowiednio 99,9% vs 93-95% skuteczności w detekcji najczęstszych aberracji chromosomowych) Odpowiedź brzmi krótko: nie! Z prostej przyczyny- nie każdy aspekt ciąży wynika z informacji zapisanych w DNA, a ponadto testy NIPT są w stanie ocenić wyłącznie kilka, ściśle określonych aspektów z nieskończenie długiego genomu człowieka! Rozmiar płodu, budowa serca czy kończyn to tylko nieliczne przykłady, które w relatywnie prosty sposób oceniamy w trakcie każdego referencyjnego USG, a niekoniecznie są zapisane w materiale genetycznym. Jeżeli nie wykonamy USG to nie będziemy wiedzieli, czy jest to ciąża pojedyncza, ile kończyn ma płód i jak jest zbudowany. Po drugie, decydując się na wykonanie wyłącznie testów cffDNA (jednocześnie zaniedbując jakość oceny ultrasonograficznej) stajemy przed ryzykiem nieotrzymania wyniku, co zdarza się nawet w 4-12% przypadków, a przecież nie możemy sobie pozwolić na brak jakichkolwiek informacji na temat rozwoju płodu u tak znacznej części ciężarnych w Polsce. Po trzecie, wiarygodność testów NIPT została potwierdzona jedynie w zakresie oceny płci i najczęstszych aberracji chromosomowych. Nadal nie mamy wystarczających dowodów, aby polegać na precyzji NIPT za zakresie rzadszych nieprawidłowości, np. zespołów mikrodelecji. Ostatnim ograniczeniem przed szerszym zastosowaniem jest cena na rynku komercyjnym, która może sięgać blisko 3 tysięcy złotych. Mimo znacznych kosztów, niektóre kraje wprowadziły ocenę cffDNA jako standard dla każdej ciężarnej natomiast cały czas trwają badania czy takie postępowanie przekłada się na wyższą jakość opieki prenatalnej.

Czy NIPT zmieniły współczesną diagnostykę prenatalną? Biorąc pod uwagę jak doskonale ocena cffDNA uzupełnia się z klasyczną diagnostyką prenatalną odpowiedź brzmi: zdecydowanie tak! Mimo niewątpliwych zalet testów NIPT powinniśmy pamiętać również o ich wadach oraz o tym, że nie są badaniami diagnostycznymi, a jedynie bardzo dokładnymi badaniami przesiewowymi dedykowanymi (nieprawidłowe wyniki i tak należy potwierdzić badaniami inwazyjnymi). Wykonanie testów NIPT w żaden sposób nie może zastępować rekomendowanego każdej ciężarnej „testu PAPP-A” natomiast stanowi jego doskonałe uzupełnienie, szczególnie w przypadku wyników wątpliwych bądź niepokoju pacjentki.

Podobne posty