Zaburzenia związane z nadciśnieniem tętniczym dotyczą ok. 6-10% polskich ciężarnych. Należy pamiętać, że związane są z ryzykiem powikłań zarówno u matki, jak i u płodu.

Dr hab. n. med. prof. nadzw. Aleksander Prejbisz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii, Prezes Elekt Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Współautor i jeden z koordynatorów Stanowiska PTNT, PTK, PTGP i PTN dotyczącego postępowania w ciąży

U kobiet w okresie ciąży mamy do czynienia z dwiema sytuacjami klinicznymi. Pierwsza to nadciśnienie tętnicze przewlekłe, które występowało już przed ciążą lub zostało wykryte na początku ciąży (bo wcześniej nie wykonywano pomiarów ciśnienia tętniczego). Nadciśnienie tętnicze jest najczęściej spowodowane wieloma czynnikami środowiskowymi i genetycznymi mówimy wtedy o nadciśnieniu tętniczym pierwotnym. Rzadziej ma jedną przyczynę, np. guz nadnercza lub zwężenie tętnicy nerkowej, mówimy wtedy o nadciśnienie tętniczym wtórnym.

Stan przedrzucawkowy

Odmienną sytuacją kliniczną jest nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą i jego najcięższa postać – stan przedrzucawkowy i rzucawka. Ich przyczyną jest nieprawidłowe zagnieżdżenie łożyska. Dochodzi wtedy do wytwarzania przez łożysko szeregu substancji, które powodują wzrost ciśnienia tętniczego u kobiety. Stan przedrzucawkowy rozpoznaje się gdy dochodzi do powikłań w przebiegu nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą – np. stwierdzany jest białkomocz (>300 mg/dobę). Należy odnotować, że stan przedrzucawkowy może również wystąpić u kobiet z nadciśnieniem przewlekłym.

Groźne powikłania

Zarówno nadciśnienie tętnicze przewlekłe jak i nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą i stan przedrzucawkowy stanowią czynnik ryzyka wystąpienia powikłań u matki i płodu, m. in. zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego czy porodu przedwczesnego. By zmniejszyć ryzyko związane z tymi stanami ważne jest właściwe postępowanie przed i na początku ciąży. U kobiet z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym należy wykluczyć wtórne nadciśnienie tętnicze i prowadzić skuteczne leczenie hipotensyjne jeszcze przed ciążą.

Kolejnym elementem jest ocena ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego – np. wywiad nadciśnienia tętniczego w poprzedniej ciąży, przewlekłej choroby nerek, cukrzycy, a także przewlekłe nadciśnienie tętnicze – związane są z wysokim ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Możliwa jest także zindywidualizowana ocena ryzyka na podstawie oceny przepływów w tętnicach macicznych oraz stężenia określonych substancji we krwi (oceny takiej dokonuje się w 11-13 tygodniu ciąży). Ocena ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego jest niezmiernie ważna, gdyż u kobiet z wysokim ryzykiem możliwa jest jego profilaktyka – lekarz może zadecydować o rozpoczęciu leczenia kwasem acetylosalicylowym, ale jest ono skuteczne jeżeli będzie rozpoczęte do 16 tygodnia ciąży.

Leczenie

Kobieta w ciąży z nadciśnieniem tętniczym pozostaje pod opieką położnika i kardiologia lub hipertensjologa. Staraniem Polskich Towarzystw Nadciśnienia Tętniczego, Kardiologicznego oraz Ginekologów i Położników powstaje właśnie Stanowisko dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym w ciąży, którego celem ma być zarówno zwrócenie uwagi na to zagadnienie jak i wypracowanie wspólnego dla różnych specjalności schematu postępowania zarówno przed, w trakcie jak i po ciąży.

Każda kobieta w ciąży zarówno z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym, jak i nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą powinna pozostawić pod ścisłym nadzorem ambulatoryjnym. W określonych sytuacjach konieczna jest hospitalizacja, np. gdy wartości ciśnienia tętniczego w kilkukrotnych pomiarach w okresie 15-30 minut wynoszą ≥160 mm Hg dla ciśnienia skurczowego lub ≥ 110 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego lub gdy występują objawy mogące wskazywać na stan przedrzucawkowy.

Walidacja kliniczna

U każdego chorego na nadciśnienie tętnicze, a zwłaszcza u kobiet w okresie ciąży ważne jest, by domowe pomiary ciśnienia tętniczego wykonywać za pomocą aparatu, który posiada walidację kliniczną. Co to znaczy? Dokładność pomiaru ciśnienia tętniczego takim aparatem musi być potwierdzona w badaniu klinicznym, wg. jednego z dostępnych protokołów. Wyniki takiego badania muszą być następnie opublikowane w czasopiśmie naukowym. Prowadzonych jest kilka stron internetowych, na których można sprawdzić, czy dany typ aparatu ma walidację kliniczną.

Należy podkreślić, że walidacja kliniczna dotyczy na ogół osób z nadciśnieniem tętniczym w populacji ogólnej. Uważa się jednak, że dodatkowo powinna być przeprowadzona walidacja kliniczna dla sytuacji szczególnych, czyli np. dla kobiet w okresie ciąży. Używając aparatu do pomiaru ciśnienia tętniczego, który ma walidację kliniczną dla okresu ciąży jesteśmy pewni, że uzyskane wyniki pomiaru będą wiarygodne. Zwracamy na to uwagę w przygotowywanym wspomnianym powyżej stanowisku.

Oprócz walidowanego aparatu należy pamiętać również o doborze mankietu, u kobiet z większym obwodem ramienia należy stosować szerszy mankiet. Zbyt mały mankiet może być przyczyną zawyżenia wyniku. Ponadto, podczas pomiaru należy przyjąć właściwą pozycję, należy m.in. pamiętać o podparciu ręki i umieszczeniu mankietu na wysokości serca.

Nadciśnienie po porodzie

U kobiet z nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą lub stanem przedrzucawkowym na ogół dochodzi do normalizacji ciśnienia tętniczego w ciągu kilku – kilkunastu dni po porodzie. Należy jednak pamiętać, że wywiad nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą lub stanu przedrzucawkowego związany jest z wyższym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego, cukrzycy a także zawału serca lub udaru mózgu w kolejnych latach życia. U tych kobiet należy okresowo oceniać wysokość ciśnienia tętniczego, a także stężenie glukozy, cholesterolu i funkcję nerek. W przypadku nieprawidłowości należy podjąć działania mające na celu zmniejszenie tego czynnika ryzyka, np. leczenie przeciw-nadciśnieniowe lub przeciw-cukrzycowe.