W obecnych czasach, my położnicy, lekarze prowadzący ciąże, coraz częściej spotykamy się z żądaniami kobiet ciężarnych o terminowe zakończenie ciąży cięciem cesarskim. Takie postępowanie, traktowane jest przez przyszłe Mamy jako panaceum na wszelkie możliwe komplikacje porodowe oraz jako gwarancja urodzenia w pełni zdrowego, we wspaniałej formie dziecka. Myślę, że czas najwyższy rozwiać tę powszechną opinię i uświadomić nasze przyszłe Mamy o dobrych i złych stronach cięcia cesarskiego.

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Zimmer, Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników

Po pierwsze, faktycznie, w dobie nowoczesnej medycyny, zarówno postępu w zakresie technik operacyjnych, wyszkolenia operatorskiego lekarzy położników i w równej mierze dzięki rozwojowi anestezjologii i wyszkoleniu lekarzy anestezjologów, pierwsze cięcie cesarskie bywa zabiegiem mieszczącym się w klasie zabiegów o średniej skali trudności. Podkreślić należy, że zwykle tak jest, ale nie zawsze i dotyczy to tylko i wyłącznie pierwszych otwarć jamy brzusznej. Klasa trudności cięcia cesarskiego zdecydowanie wzrasta w różnych sytuacjach nawet przy pierwszym cięciu. Kiedy mamy do czynienia z pacjentką otyłą, a z takimi w czasie ciąży spotykamy się często, jeżeli wcześniej były wykonane zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej lub w obrębie jamy brzusznej stwierdzono znaczną patologię, skala trudności technicznej wykonania cięcia cesarskiego wzrasta w sposób bardzo znaczący.

Często jest tak, że jeszcze przed ciążą i przed porodem, my, lekarze nie mamy świadomości z jakimi warunkami spotkamy się podczas wykonywania cięcia cesarskiego a to sprawia, że nigdy nie możemy być pewni powodzenia tego zabiegu i wykonania go bez powikłań. W środowisku położników funkcjonuje bardzo trafne określenie, dotyczące tego zabiegu, mówiące, że „Cięcie cięciu nierówne”. Często przy braku stwierdzanych obciążeń, nastawiamy się na cięcie bez powikłań, a ono kończy się zaskoczeniem i różnego rodzaju nieszczęściem dla kobiety i /lub dziecka. Bywa również na odwrót, przygotowujemy się na „najgorsze” a zabieg przebiega bez żadnych powikłań i wszyscy jesteśmy szczęśliwi. Trzeba mieć świadomość, że zabieg cięcia cesarskiego jest operacją brzuszną w pełni tego słowa znaczeniu. Tak samo otwiera się jamę brzuszną do cięcia cesarskiego, jak do wycięcia macicy, usunięcia guza jajnika czy operacji jelitowych i każdej innej w zakresie jamy brzusznej. Wiąże się ona z preparowaniem w sąsiedztwie narządów, takich jak pęcherz moczowy, jelita, jajniki, moczowody, co zawsze może wiązać się z możliwością uszkodzeń ich i w następstwie tego spowodowanie urazów już wielonarządowych. O tym trzeba pamiętać i dlatego każda ciężarna, u której wykonujemy cięcie cesarskie, musi podpisać zgodę na zabieg będąc świadomą możliwości takich powikłań. Czy często się one zdarzają? Przy pierwszym otwarciu jamy brzusznej rzadko – nie znaczy to, że nie mogą się zdarzyć, gdyż: „Cięcie cięciu nierówne”.

Dużo się mówi o niedoskonałościach takiego sposobu rodzenia w aspekcie dalszego rozwoju dziecka. Pediatrzy zwracają uwagę w licznych swoich pracach o tym, że dzieci z cięć cesarskich mogą częściej mieć obniżoną odporność, gorszy rozwój psychosomatyczny itp. Są doniesienia o częstszym występowaniu autyzmu u dzieci po cięciach cesarskich. Bardzo trudno na to jednoznacznie odpowiedzieć i potwierdzić, czy tylko cięcie cesarskie w takich sytuacjach ma wpływ na wystąpienie tych problemów zdrowotnych dzieci. Jest szereg chorób przed ciążą, pojawiających się lub uwidaczniających się w ciąży, które kwalifikują do rozwiązania ciąży cięciem cesarskim. Aby stwierdzić, czy za wystąpienie powyższych chorób odpowiada tylko sposób rozwiązania ciąży, wymagane jest jeszcze wiele lat pracy i przeprowadzanie bardzo skomplikowanych badań klinicznych.

Niewątpliwie operacja cięcia cesarskiego w obecnych czasach jest dowodem wielkiego postępu medycyny. Dzięki postępowi medycyny i dzięki brakowi ograniczeń tego rozwoju, na przestrzeni wieków doszliśmy do obecnego poziomu wykonywania cięcia cesarskiego – takiego, że w niektórych krajach stanowi on ponad 40% wszystkich porodów. Nacisk różnych środowisk medycznych, jak również, a może przede wszystkim  paramedycznych, nakazuje nam lekarzom położnikom dążenie do zmniejszenia odsetka cięć cesarskich.

Środowiska położników, na całym świecie, analizują ten problem. Towarzystwa Naukowe Położników i Ginekologów, w tym i w Polsce, wydają rekomendacje mające na celu rozsądne ograniczenie liczby cięć cesarskich. Świat, pod względem ilości wykonywanych cięć cesarskich, jest bardzo zróżnicowany. Kraje wysoko rozwinięte, jak USA, Niemcy, Włochy przodują w odsetku cięć cesarskich (ponad 30%) i kontrastowo kraje afrykańskie, gdzie trudno porównywać warunki medyczne, które nie mają możliwości organizacyjnych wykonywania ich, wykazują drastycznie mniejszym odsetek cięć cesarskich ( <5%).

Określenie „ograniczenie liczby cięć cesarskich” powinno być zastąpione sformułowaniem – „zracjonalizowanie liczby cięć cesarskich”. Redukcja liczby cięć cesarskich powinna być wynikiem wnikliwej analizy wskazań do tego zabiegu podczas pierwszego porodu. Pierwsze cięcie cesarskie, w dużej mierze, warunkuje rozwój kolejnej ciąży i sposób kolejnego porodu. Jak już wcześniej zasygnalizowałem cięcie cesarskie jest „normalną” brzuszną operacją z możliwością nieprzewidywalnych wcześniej powikłań. Ale należy podkreślić, że rozcięcie mięśnia macicy i następnie zszycie go, co jest ideą cięcia cesarskiego, niesie za sobą kolejne możliwe konsekwencje, z czego większość kobiet nie zdaje sobie sprawy.

Konsekwencją tzw. „epidemii” cięć jest kolejna epidemia nieprawidłowo uformowanej blizny w mięśniu macicy. Jest to tzw. „defekt blizny po cięciu cesarskim”. Dlaczego on powstaje i u jednej kobiety go nie ma, u drugiej jest znikomy, a u kolejnej jest ogromny, do końca jeszcze nie wiemy. Niewątpliwie duże znaczenie ma tu czynnik osobniczy. Różnie przebiega gojenie się skóry, pomimo, że wszyscy szyjemy ogólnie tak samo. U jednej osoby skórnej blizny wręcz nie widać, u innej tworzy się bliznowiec szpecący powłoki brzuszne. Jednak, jeżeli blizna skórna ma wymiar tylko kosmetyczny, to jakość blizny w mięśniu macicy ma wymiar zdecydowanie poważniejszy, gdyż często warunkuje losy kolejnej ciąży.

Defekt blizny po cięciu cesarskim u kobiet po cięciu, przed kolejną ciążą może powodować uporczywe bóle w podbrzuszu i/lub utrzymujące się często przez cały czas mniejsze lub większe, nasilające się przed spodziewanymi miesiączkami upławy podbarwione krwiście. Może on być również czynnikiem utrudniającym zajście w kolejną ciążę. Dyskomfort bólowy często jest na tyle poważny, że wymaga specjalistycznego leczenia zarówno farmakologicznego, hormonalnego jak również nawet operacyjnego. Dolegliwości bólowe, o czym często nie zdają sobie sprawy te Panie, które nie wyobrażają sobie innego porodu jak tylko przez cięcie cesarskie, jest spowodowany normalnym procesem gojenia rozciętych tkanek. Proces gojenia to jest proces tworzenia się zrostów – i to one są najczęstszą przyczyną bólu a następnie zmorą dla operatora wykonującego kolejny zabieg.

Oczywiście, postęp medycyny i w tym zakresie pozwala nam w jakiś sposób przeciwdziałać temu procesowi. Możemy podczas cięcia stosować różne metody przeciwzrostowe od specjalnej techniki szycia, poruszania w obrębie jamy brzusznej do podawania preparatów przeciwzrostowych np. kwasu hialuronowego. Staramy się, aby proces powstawania niepożądanych zrostów ograniczyć do minimum, ale nie zawsze jest to możliwe – czasami predyspozycje organizmu są mocniejsze od naszych działań.

Jak widać na niektóre niepożądane następstwa cięcia cesarskiego mamy sposoby, ale nie na wszystkie. Najgroźniejszym następstwem defektu blizny jest możliwość pęknięcia macicy w kolejnej ciąży lub zlokalizowanie się kolejnej ciąży w miejscu blizny. Ta choroba jest ekstremalnym zagrożeniem zdrowia i życia kobiety w kolejnej ciąży. Przez to, że miejsce takiego zagnieżdżenia jest nieprzystosowane do rozwoju ciąży, prędzej czy później, w rozwoju kolejnej ciąży dochodzi do masywnego krwotoku. Następstwem takiej lokalizacji jest powstanie tzw. łożyska przerastającego na wylot grubość mięśnia macicy i przechodzenie go do pęcherza moczowego i/lub jelit i/lub do dużych naczyń krwionośnych. Czym to grozi? Nawet śmiercią pacjentki. Niestety, musimy jasno powiedzieć – to powikłanie jest bardzo niebezpieczne, obarczone takim ryzykiem. Oczywiście, dzięki opiece lekarskiej w kolejnej ciąży po cięciu cesarskim, gdzie jednym z podstawowych działań jest wykonanie badania ultrasonograficznego w okresie wczesnej ciąży ok. 6-7 tyg., jesteśmy w stanie podjąć odpowiednie działania medyczne chroniące przed tak poważnymi powikłaniami – ale trzeba o tym wiedzieć.

Konsekwencją ciąży zlokalizowanej w bliźnie po cięciu cesarskim jest obecność łożyska przerośniętego. Taką ciążę musimy zakończyć cięciem cesarskim z jednoczesnym usunięciem macicy. Sam zabieg jest ekstremalnie trudnym technicznie zabiegiem operacyjnym, choć również nazywa się cięciem cesarskim. Tak jak wcześniej powiedziałem – „Cięcie, cięciu nierówne”.

Podsumowując: nie dążmy do wykonywania tzw. cięć cesarskich na życzenie, gdyż to życzenie nieuświadomionej kobiety, nie zdającej sobie sprawy z możliwości wystąpienia powikłań i ich następstw.
Jest ono często podyktowane decyzją chwili,  modą („ …a bo tak koleżanki mówiły”), strachem przed bólem –
(dążmy do rozpowszechnienia znieczulenia okołoporodowego), planami życiowymi – („… dwa dni po porodzie mam zaplanowany wyjazd”).

Optymalizujmy liczbę cięć cesarskich przez pełne uświadamianie pacjentek o możliwych powikłaniach
i następstwach, szczególnie podczas kwalifikacji do pierwszego cięcia cesarskiego.